申請書一覧

• 「MY HEALTH WEB」扶養者の異動（加入・削除）に関する届出
• 会社（SBU_Ｇ人総業務部）社会保険担当（ELO） 経由で健保組合に提出する書類
• 健保組合に直接提出する書類

「MY HEALTH WEB」の被扶養者の異動（加入・削除）に関する届出 ※健康保険証の発行には最短2週間かかります。

こんなときに	申請方法
被扶養者が増えたとき 被扶養者が減ったとき	「MY HEALTH WEB」にログインのうえ、被扶養者の異動（加入・削除）に関する届出より申請してください。 ＊被扶養者が増えた場合は、健保扶養の申請に必要な書類を参照のうえ、必要書類をそろえて申請してください。 ＊被扶養者が減った場合は、必ず健康保険証を返却ください。

会社（SBU_Ｇ人総業務部）社会保険担当（ELO） 経由で健保組合に提出する書類 ※健康保険証の発行には最短2週間かかります。

【提出先】	郵送の場合： 〒432-8021 静岡県浜松市中央区佐鳴台1-2-30 遠藤労務管理事務所　社会保険担当宛	ただし、保険証の記号が3001～6001の方は、各社人事担当へご提出ください。
	社内メールの場合： SBU　G人総業務部 　サントリー社会保険担当（ELO）宛

こんなときに	用紙名	申請書	Excel Word	記入例
被扶養者の氏名・生年月日に変更や訂正があったとき	被扶養者（氏名・生年月日）変更・訂正届	用紙	Excel	記入例
本人が出産のため休業し、給与が支給されないとき	出産手当金請求書	用紙	Excel	記入例
本人が病気・ケガで休業し、給与が支給されないとき	傷病手当金請求書	※申請書類は上長または各社人事担当へご確認ください
本人が病気・ケガで休業し、給与が支給されないとき	初回請求時の状況報告書	※申請書類は上長または各社人事担当へご確認ください

健保組合に直接提出する書類

【提出先】

〒530-0004 大阪市北区堂島浜2-1-40　サントリー大阪オフィス内 サントリー健康保険組合宛

こんなときに	用紙名	申請書	Excel Word	記入例
保険証をなくし、再発行するとき	再交付申請書 注）「両面」で印刷してください	用紙	Excel	記入例
保険証等を返却できないとき	返却不能届	用紙	Excel	記入例
高額な医療費が予測されるため、窓口負担を軽減したいとき	限度額適用認定証	用紙	Excel	記入例
保険証を提示できず医療費の全額を支払ったとき	療養費支給申請書【保険証を提示できなかった場合他】	用紙	Excel	記入例
治療用装具を作ったとき	療養費支給申請書【治療用装具】	用紙	Excel	記入例
治療用眼鏡・コンタクトレンズを作ったとき	療養費支給申請書【治療用眼鏡・コンタクトレンズ】	用紙	Excel	記入例
本人・健保扶養家族が出産したとき	出産育児一時金請求書	用紙	Excel	記入例
本人・健保扶養家族が第一子を出産したとき	育児書配布申込書	用紙	Word	記入例
海外で治療を受けたとき	海外療養費支給申請書	用紙	Excel	記入例
海外で治療を受けたとき	診療内容明細書（様式A)	用紙	-	-
海外で治療を受けたとき	歯科診療内容明細書（様式C）	用紙	-	-
海外で治療を受けたとき	領収明細書（様式B）	用紙	-	-
海外で治療を受けたとき	調査に関する同意書	用紙	Word	記入例
医師の指示で入転院時に移送が必要と言われたとき【事前の承認】	移送承認申請書	用紙	Excel	記入例
医師の指示で入転院時に移送が必要と言われたとき【承認後請求】	移送費請求書	用紙	Excel	記入例
本人・健保扶養家族が死亡したとき	埋葬料請求書	用紙	Excel	記入例
人工透析を行う必要のある慢性腎不全、血友病の治療を受けるとき	特定疾病療養受療証交付申請書	用紙	Excel	記入例
退職後も引き続き当健保に加入するとき	任意継続　取得申請書	用紙	Excel	記入例
退職後、任意継続加入中に氏名が変わったとき	任意継続　氏名変更届	用紙	Excel	記入例