医療費の自己負担とその補てん

(2014.4.1更新)

●医療費の自己負担率(被保険者・被扶養者とも)

 被保険者(本人)が業務外で病気やケガをした場合、また被扶養者(家族)も病気やケガをしたとき「健康保険証」を医療機関の窓口に提示することで、下記の自己負担で受診することができます。

対象者

医療費の自己負担

健保負担

0歳〜小学校入学前

2割負担

8割

小学校入学後〜69歳

3割負担

7割

70〜74歳

一般

2割(ただし平成26年3月までに70歳に到達した人は1割)負担

8割

現役並み所得者

3割負担

7割

上記以外に入院したときには食事負担がかかります。

高額医療に対する給付金もあります。

医療機関から健保や受診者への医療費支払の流れはこちら

●高額な医療に対する給付

 健康保険では、自己負担率を低く設定していますが、その自己負担額が一定額を超えたときは負担を軽減するために健保組合から基準額を超えた金額を補填する制度があります。

対象者

被保険者・被扶養者

給付額(付加給付含む)

自己負担額−25,000円=給付額(100円未満切捨)

手続き

不要
病院から健保組合に送付される「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、受診月の約3〜4ヵ月後の給与にて健保給付金として自動支給します。

自己負担額は、1人、1ヵ月、1病院(200床以上およびこれに準ずる病院は1診療科)、入院・外来ごとで算出します。

自己負担額には、保険適用外(差額ベット代、食事代、文書料等)の費用は含みません。

任意継続被保険者は、健保給付金支給登録口座に振り込みます。

レセプト=「診療(調剤)報酬明細書」は、医療機関から健保への請求書のことで、1ヵ月、医療機関の入院・外来別、診療科ごとに作成されます。

市町村による医療費助成(乳幼児に対する助成等)など、他制度から助成を受けられている場合は支給対象外となります。


[高額医療の支払に困った場合]

窓口負担の軽減制度

●健保組合の手厚い給付(算出例)

高額な医療費に対する給付には、法律で定めた給付(高額療養費)と健保独自の給付(付加給付)があり、サントリー健保の付加給付は手厚く設定されています。


70歳未満 <一般>

(ex.40歳従業員が医療費総額100万円で、病院の窓口で30万円負担した場合)

自己負担
2万5千円

付加給付
2万5千円を超えた額

高額療養費
80,100円+αを超えた額

病院から健保に請求
総医療費の7割

25,030円

62,400円

212,570円

700,000円

最終的に
自己負担となる額

※付加給付算出時に生じた100円未満は自己負担となります。

サントリー健保から給付される額

サントリー健保から
病院へ支払う額



70歳未満 <上位所得者>(標準報酬月額53万円以上)

(ex.40歳従業員が医療費総額100万円で、病院の窓口で30万円負担した場合)

自己負担
2万5千円

付加給付
2万5千円を超えた額

高額療養費
15万円+αを超えた額

病院から健保に請求
総医療費の7割

25,000円

130,000円

145,000円

700,000円

最終的に
自己負担となる額

サントリー健保から給付される額

サントリー健保から
病院へ支払う額



70〜74歳 <一般>

(ex.72歳の扶養家族が医療費総額100万円で、病院の窓口で44,000円負担した場合)

自己負担
2万5千円

付加給付
2万5千円を超えた額

高額療養費
44,400円

病院から健保に請求
総医療費の8割

25,000円

19,400円

155,600円

800,000円

最終的に
自己負担となる額

サントリー健保から
給付される額

サントリー健保から病院へ支払う額



70〜74歳<現役並み所得者>(月収28万円以上、課税所得145万円以上)

(ex.72歳の扶養家族が医療費総額100万円で、病院の窓口で87,430円負担した場合)

自己負担
2万5千円

付加給付
2万5千円

高額療養費
80,100円+α

病院から健保に請求
総医療費の7割

25,030円

62,400円

212,570円

700,000円

最終的に
自己負担となる額

※付加給付算出時に生じた100円未満は自己負担となります。

サントリー健保から
給付される額

サントリー健保から病院へ支払う額



[高額療養費の「+α」額の算出方法]

α=(総医療費-β)×1%

βの金額

70歳未満

上位所得者(標準報酬月額 53万円以上)

500,000円

一般

267,000円

70〜74歳

現役並み所得者
(月収28万円以上、課税所得145万円以上)

267,000円

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