医療費の自己負担とその補てん

(2015.1.1更新)

●医療費の自己負担率(被保険者・被扶養者とも)

 被保険者(本人)や被扶養者(家族)が業務外で病気やケガをした場合、「健康保険証」を医療機関の窓口に提示することで、下記の自己負担で受診することができます。

対象者

医療費の自己負担

健保負担

0歳〜小学校入学前

2割負担

8割

小学校入学後〜69歳

3割負担

7割

70〜74歳

一般

2割負担
(H26年3月までに70歳に到達した人は
1割負担)

8割

現役並み所得者

3割負担

7割

上記以外に入院したときには食事負担がかかります。

医療機関から健保や受診者への医療費支払の流れはこちら

●高額な医療に対する給付

 上記のとおり医療費の自己負担割合は低く設定していますが、サントリー健保では、その自己負担額が1ヵ月2万5千円以上/人を超えた場合、健康保険法で定められた「高額療養費」に加えて独自で上乗せした「付加給付」の補填制度があるため、最終的な自己負担額は全員同じになります。

対象者

被保険者・被扶養者

給付額(付加給付含む)

自己負担額−25,000円=給付額(100円未満切捨)

手続き

不要
病院から健保組合に送付される「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、受診月の約3〜4ヵ月後の給与にて健保給付金として自動支給します。

自己負担額は、1人、1ヵ月、1病院(200床以上およびこれに準ずる病院は1診療科)、入院・外来ごとで算出し、保険適用外(差額ベット代、食事代、文書料等)の費用は含みません。

レセプト=「診療(調剤)報酬明細書」は、医療機関から健保への請求書のことで、1ヵ月、医療機関の入院・外来別、診療科ごとに作成されます。

市町村による医療費助成(乳幼児に対する助成等)など、他制度から助成を受けられている場合は支給対象外となります。

任意継続被保険者は、健保給付金支給登録口座に振り込みます。


[窓口で3割全額を支払う場合]
申請・手続き不用です

例:医療費総額 100万円の場合

図:窓口で3割全額を支払った場合


[3割負担が高額となるため立替額を軽減したい場合]

→受診までに「限度額適用認定証」を申請ください

(認定証は必ず病院窓口で提示すること)

図:窓口で3割全額を支払った場合

※高額療養費は、被保険者(従業員)の標準報酬月額により異なります。

医療費の3割部分が自己負担限度額を下回る場合は申請しないでください。

区分

標準報酬月額

自己負担限度額

自己負担限度額の算出方法

83万円以上

約26万円

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

53万円以上83万円未満

約17万円

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

28万円以上53万円未満

約8万円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

28万円未満

約6万円

57,600円

標準報酬月額は給与明細の「お知らせ」欄に記載されています


「限度額適用認定証」を申請する場合の注意点

①健保に申請するだけでは窓口負担は軽減されません。必ず精算までに病院窓口で提示ください。

②有効期限が過ぎたり、使わなくなった認定証は直ちに健保組合に返却いただく必要があります。なお返却できないときは、「証返却不能届」を提出いただくことになります。

③所得区分(標準報酬月額)が変更となった場合は、認定証の差替えや病院での再精算が生じます。

申請書類はこちら
PDF版 記入見本

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
書類は健保に提出してください。

Adobe(R) Reader Rogo

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックして、ダウンロードしてください。